张兰珍勾晨雨刘晓岚

广州医院妇产科（张兰珍，刘晓岚）；

医院（勾晨雨）

目的探讨脑胎盘率（cerebroplacentalratio，CPR）预测胎儿生长受限（fetalgrowthrestriction，FGR）的作用。方法对年1月至年12月在广州医院收治的52例FGR孕妇和同期正常产前检查分娩的49例孕妇临床资料进行回顾性分析。通过ROC曲线分析脑胎盘率、脐动脉、大脑中动脉血流对FGR不良妊娠结局预测，并计算曲线下面积（areaundercurve，AUC），对比各血流指标诊断FGR的灵敏度、特异度。结果孕28～31+6周及孕32～36+6周CPR指标较脐动脉及大脑中动脉血流指标更具有优越性，孕28～31+6周及孕32～36+6周曲线下面积值为0.82和0.96，截断值为1.74和1.59，灵敏度为96%和90%，特异度为79%和97%。结论CPR可作为一项预测FGR的指标，具有临床意义。

胎儿生长受限（fetalgrowthrestriction,FGR）是指由于各种有害因素导致胎儿无法达到其应有的生长潜力，通过超声测量估计胎儿体重，低于同孕龄胎儿体重的第10百分位数或低于同孕龄胎儿平均体重2个标准差及以上，或孕足月后娩出的胎儿体重低于g，如果胎儿体重低于同龄胎儿体重3个标准差，称为严重FGR。我国FGR的发病率约为6.39%，围产期死亡率为正常胎儿的4～6倍，占围产儿死亡的42.3%，是导致我国围产儿死亡的第二大原因。

随着超声多普勒技术的快速发展，通过对胎儿、胎盘血流动力学指标的测量，预测和监测FGR的病程发展以及治疗效果，成为产科的研究热点。目前国内外用于监测FGR的超声多普勒指标主要包括：孕妇子宫动脉、胎儿脐动脉、大脑中动脉的收缩期与舒张期比值（systtolicdiastolic,S/D）、阻力指数（resistanceindex,RI）和搏动指数（pulsatilityindex,PI），静脉导管以及脐静脉的血流多普勒频谱变化。其中脐动脉频谱是运用最为广泛的指标，但单纯通过测量脐动脉来诊断和监测FGR存在局限性。脑胎盘率（cerebro-placentalratio,CPR）是大脑中动脉PI与脐动脉PI的比值，较单独测量大脑中动脉PI或脐动脉PI可能更有价值。年一项包含例病例的荟萃分析显示，FGR胎儿中CPR异常者妊娠并发症风险增高4～11倍。目前有关CPR的正常截断值及灵敏度和特异度还有待研究，本研究通过对FGR患者进行脐动脉、胎儿大脑中动脉及CPR进行监测，以期尽早发现FGR。

资料及方法

一、研究对象

1.分组：年1月至年12月至我院门诊规律产检及住院部分娩，单胎妊娠，经临床确诊为FGR的孕妇52例和正常孕妇49例作为研究对象，FGR的孕妇根据孕周分为孕28～31+6周（22例）和孕32～36+6周（30例），正常孕妇根据孕周分为孕28～31+6周（19例）和孕32～36+6周（30例）。

2.入组标准：单胎妊娠，末次月经明确且经过超声核对孕周，经产前诊断超声检查诊断为FGR，超声估测胎儿体重低于同胎龄平均体重的第10百分位数者。

3.排除标准：胎儿结构异常、多胎妊娠、前置胎盘及其他严重并发症。

二、研究方法

1.仪器：采用GEvolusonS8彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～5.0MHz，设置成产科软件分析模式。

2.检测方法：超声常规测量，孕妇采取仰卧位或侧卧位，平静呼吸，身体处于放松状态。扫查胎儿及其附属物情况，确定胎方位及脐带入口、胎盘位置。取胎儿双顶径、头围、腹围、股骨标准切面测量参数，评价胎儿整体发育情况，并查看胎儿结构有否畸形；对胎盘成熟度、胎盘形态是否异常及羊水量进行测量和记录。

3.脐动脉、大脑中动脉血流测量：扫查脐动脉及胎儿大脑中动脉，选取近胎盘端脐动脉(图1)和大脑中动脉近端1/3处(图2)，启动彩色多普勒功能键调整取样容积3mm；脉冲取样线方向尽量与血管夹角平行（30°），取5个以上连续稳定标准波形，冻结图像，记录两者的血流收缩期最大血流速度及舒张期末期血流速度比值(S/D)、搏动指数(PI)和阻力指数(RI)。如频谱多普勒测定获取的波形形态不一致，需重新测量，并确定不稳定波形的原因是否因为孕妇精神紧张、胎儿活动及呼吸样运动所造成。如果彩色多普勒测量血管血流频谱波取样效果不满意，建议孕妇尽量放松、外出走动或者休息后再次测量。

三、统计学方法

采用SPSS21.0数据分析软件进行统计学处理。孕妇的脐血流、大脑中动脉血流、CPR监测指标等计量资料采用均数±标准差（`χ±s）表示，两组间差异性比较采用t检验；以检验标准α=0.05，P0.05为数值差异有统计学意义。绘制CPR、脐动脉、大脑中动脉血流对胎儿生长受限不良妊娠结局的预测ROC曲线，计算曲线下面积（AreaunderROCcurve，AUC），并求得CPR在诊断胎儿生长受限的灵敏度、特异度。

结果

一

两组孕妇年龄和孕次的比较

孕28～31+6周，FGR组和对照组的例数分别为22和19例，年龄分别为（30.73±4.23）岁和（29.42±3.06）岁，t=1.12，P值=0.27；孕次分别为（1.64±0.66）次和（1.47±0.77）次，t=0.73，P=0.47。32～36+6周，FGR组和对照组的例数各为30例，年龄分别为（30.03±4.06）岁和（29.83±6,36）岁，t=0.16，P=0.86；孕次分别为（1.70±0.83）次和（1.60±0.77）次，t=0.48，P=0.63。不同孕周孕妇年龄及孕次比较差异无统计学意义（P0.05）。

二

FGR组和对照组胎儿血流指标的监测

1．两组28～31+6周胎儿脐血流和大脑中动脉血流比较：FGR组脐动脉血流指标高于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）；大脑中动脉血管血流S/D、PI及RI值FGR组低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）；CPR值FGR组低于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）（表1）。由ROC曲线下面积可以得出以上各个指标的AUC值、灵敏度、特异度及截断值。孕28～31+6周CPR的AUC值最高，大脑中动脉其特异度最高。见表2。

2.两组孕32～36+6周胎儿脐血流、大脑中动脉血流情况比较：FGR组与对照组相比，脐血流S/D、RI及PI值较高，差异具有统计学意义（P0.05）；大脑中动脉血流指标及CPR低于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）（表3）。两组CPR的AUC最大值为0.96，CPR截断值为1.59，灵敏度90%，特异度97%。见表4。

讨论

胎儿生长受限是围产期常见并发症之一，严重影响围产儿预后。因此尽早明确诊断，加强胎儿宫内监护，对提高围产医学质量及降低围产儿死亡率具有重要意义。

一、

FGR胎盘病理及胎盘血流灌注

胎盘的形成，由一级绒毛逐步发展为三级绒毛，三级绒毛干逐渐分支形成最终的绒毛膜网，每个绒毛干中均有脐动脉与脐静脉的分支，随着绒毛干一再分支，脐血管越来越细，最终形成胎儿毛细血管网进入三级绒毛，胎儿-胎盘循环形成。脐血管是母体与胎儿血液的输送管道，大量研究表明通过彩色多普勒超声监测脐动脉血液动力学可反映出胎儿和胎盘是否发生病理改变。正常情况下，随着妊娠的进展胎盘绒毛不断增生发育，绒毛小血管分支增加、管腔扩大、血容量增加，胎盘血管腔总的表面积增加，致使胎盘的血循环呈为高速低阻的血流状态；收缩期血流下降速度减缓，而舒张末期管腔内血流相对增加，具体表现为脐动脉血流指数S/D、PI及RI逐渐减小。本研究对照组及FGR组脐血管血流动力学指标S/D、PI及RI均随孕周增加而呈现为降低趋势。大量研究表明，FGR患者胎盘病理可见纤维蛋白沉积、血栓形成、管壁僵硬、管腔狭窄、胎盘绒毛变形、基底膜增厚、胎盘梗死等改变造成胎盘内血管阻力增大。本研究FGR组脐血流指标较对照组增高，说明血流阻力增加，胎盘灌注受到影响。

二、

胎儿宫内评价的血流指标

大脑中动脉是反映胎儿宫内情况的另一指标，可用于评价胎儿大脑血液循环系统及脑部发育情况及胎儿是否贫血、宫内窘迫等情况。正常妊娠时，胎儿血供良好，大脑动脉可调节自身的血管阻力保证脑部足够的血流供应。年杨玉英等监测了孕20～40周胎儿大脑中动脉血流，并确定了其正常值参考范围（S/D＞4.0、RI＞0.6、PI＞1.6）。目前国内许多医疗机构仍参照此标准。Figueira等研究发现，胎儿大脑中动脉PI值在孕29周左右达到最高值，妊娠晚期随孕周进展呈现下降趋势。由于孕晚期胎儿脑部血管床增多，血氧增加，新陈代谢加快，二氧化碳产生增多，颅内血管扩张，因而大脑中动脉血流指标数值降低。本研究FGR组与对照组在孕28～31+6周、孕32～36+6周大脑中动脉血流指标S/D、PI及RI值均随孕周增加呈现下降趋势，且数值范围均在杨玉英等报道正常范围内，认为胎儿虽宫内发育迟缓但未出现严重宫内窘迫，可继续监测宫内胎儿情况，避免过早干预，造成医源性早产。

当胎儿出现宫内缺血缺氧时，皮肤、胃肠、肺脏及肾脏等部位血管收缩、血供减少，脑组织、心脏及肾上腺等重要脏器的管腔扩张，以增加重要部位血流量供应，称为“胎儿脑保护效应”。在胎儿缺氧的早期，大脑中动脉血流指标变化不明显，脐动脉血流监测未出现异常表现。但是当胎儿宫内缺氧程度加重时，大脑中动脉阻力由降低变为升高。因此当胎儿处于失代偿期，大脑中动脉血流指标才出现低阻血流情况，不能及早反映出脑组织缺氧真实情况，这时需结合其他血流参数进行综合评估。本研究孕28～31+6周和孕32～36+6周中FGR组与对照组相比，胎儿大脑中动脉血流频谱数值S/D、PI及RI均减小，差异具有统计学意义（P0.05），说明FGR组胎儿可能出现慢性宫内缺氧，造成体内血液重新分配，但机体尚在代偿范围内。

三、

CPR的孕期变化特点及临床应用

彩色多普勒测量可以通过脐动脉可发现FGR患者血流指标升高，但脐动脉血流指标变化受多种因素影响，包括羊水过多或者过少、脐带缠绕、母体发热、情绪等，因而单一脐血流指标难以反映胎儿宫内的真实状态。大脑中动脉在胎儿缺氧的早期不敏感，因而无法早期发现FGR患者。加上受孕晚期胎动、胎儿呼吸样运动、多普勒超声探头取样位置等因素影响，致使依靠单个血管指标结果不能客观评价胎儿宫内情况。随着彩色频谱多普勒超声技术的发展，脐动脉及大脑中动脉血流参数的研究亦逐渐增多。有学者提出监测大脑中动脉与脐动脉血流参数的比值，消除基数波动的影响，排除共同的外界因素干扰，受血流灌注阻抗的变化影响小，从而减少误差，使早期评估胎儿宫内情况更加真实客观，可用于指导临床诊疗。有研究认为在正常妊娠进展过程中,胎儿大脑中动脉血流PI均高于脐动脉血流PI，致使CPR大于1。随妊娠进展，大脑中动脉、脐动脉的PI值均降低，以脐动脉的PI值降低明显，因此孕28周后的CPR稍增加；孕足月胎儿成熟后，以大脑中动脉的PI降低明显，即孕37周后CPR稍降，但仍大于等于1。De认为，CPR可作为预测胎儿不良围产期结局较敏感的指标，并界定参考值范围大于1。在临床中发现，CPR降低表明胎盘出现病理性改变，并认为CPR可作为诊断胎儿宫内缺氧的一个独立指标。当胎儿发生宫内缺氧时，脐动脉血流监测指标升高，大脑中动脉血流监测指标下降，脑胎盘率值下降。本研究中FGR组脑胎盘率低于对照组，提示胎儿已经出现了宫内慢性缺氧，因其比值大于1，可密切监测胎儿宫内情况，无需即刻终止妊娠，增加早产发生率。

本研究中发现孕28～31+6周及孕32～36+6周时，FGR组CPR比对照组低，差异具有统计学意义（P0.05）。FGR组患者胎儿宫内缺氧，因CPR＞1，仍可密切监测胎儿情况，无需即刻终止妊娠。

联合ROC曲线结果分析，在孕28～36+6周，脑胎盘率为预测FGR指标最佳指标。在孕28～31+6周，CPR灵敏度96%，特异度79%；孕32~36+6周，CPR灵敏度90%，特异度97%，优于脐动脉和大脑中动脉。因此，在FGR监护和诊疗中，即使脐动脉、大脑中动脉血流参数正常，若孕28～31+6周CPR低于1.74时，孕32～36+6周CPR低于1.59时，应密切监护，及早发现FGR，改善围产儿预后。

综上所述，彩色多普勒超声监测胎儿脐动脉及大脑中动脉血流指标，获得CPR，对诊断FGR、了解胎儿宫内情况，提供重要参考数据，具有较好的临床应用价值。

参考文献(略)

张兰珍,勾晨雨,刘晓岚.脑胎盘率对预测胎儿生长受限的作用［J/CD］.中华产科急救电子杂志，，8(1):45-49.

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